SKCK Kepolisian

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN MUTIARA

KEUCHIK GAMPONG BARO YAMAN

                                            SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

      Nomor :          /           /         / 2017

Keuchik Gampong Baro Yaman Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie, Provinsi Aceh, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama                                       :  Muhammad Aji Yusrikar

NIK                                         :  1107130804880001

Tempat/Tgl. Lahir                   :  Beureunuen/ 08 April 1988

Jenis Kelamin                          :  Laki-Laki

Agama                                     :  Islam

Alamat                                     :  Desa Baro Yaman, Kecamatan Mutiara, Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong  Baro Yaman Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie Provinsi Aceh, dan menurut pengamatan kami ianya Berkelakuan Baik dan tidak pernah terlibat dengan Gerakan yang menentang Pancasila dan tindakan kriminal lainnya. 

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk pengurusan perpanjangan SKCK di Polres Pidie.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

             

Baro Yaman, 01 November 2017

Keuchiek Gampong Baro Yaman

   T. MAHYUDDIN