Sigli,
23 November 2017
Perihal : Permohonan Tidak Pernah Dihukum
Kepada
Yth :
BAPAK KETUA PENGADILAN
NEGERI
SIGLI
DI -
S
I G L I
Saya
yang bertanda tangan dibawah Ini :
Nama : MUHAMMAD AJI YUSRIKAR, ST
Tempat/Tgl. Lahir : Beureunuen, 08 April 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Teknik Informatika
Alamat : Desa Baro Yaman
Kecamatan Mutiara
Kabupaten Pidie
Nomor HP :
085322302455
Dengan ini mengajukan permohonan kepada
bapak Ketua Pengadilan Negeri Sigli agar berkenan mengeluarkan surat keterangan
tidak pernah menjadi Tersangka. Terdakwa atau Terpidana berdasarkan Putusan
Pengadilan Negeri Sigli yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak Pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih;
Permohonan ini saya perbuat, untuk
melengkapi Persyaratan Administrasi
Calon Anggota Panwas Kecamatan
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan
bukti-bukti sebagai berikut :
1. Foto
Copy Kartu Tanda Penduduk;
2. Foto
Copy Kartu Keluarga;
3. Asli
Surat pernyataan Tidak Pernah Dihukum ;
4. Foto
Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
5. Foto
Copy Ijazah;
6. Pas
Foto ukuran 4x6 (3 lembar);
Demikianlah permohonan ini pemohon
ajukan kepada ketua Pengadilan Negeri Sigli, semoga dapat mengabulkannya dan
atas perhatian dan pertimbangan saya ucapkan terimakasih.
Hormat
saya
Pemohon
MUHAMMAD AJI YUSRIKAR, ST
SURAT
PERNYATAAN
Saya
yang bertanda tangan dibawah Ini :
Nama : MUHAMMAD AJI YUSRIKAR, ST
Tempat/Tgl. Lahir : Beureunuen, 08 April 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Teknik Informatika
Alamat : Desa Baro Yaman Kecamatan
Mutiara
Kabupaten Pidie
Nomor HP :
085322302455
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
saya tidak pernah menjadi tersangka terdakwa atau terpidana berdasarkan putusan
pengadilan negeri yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
sesuatu tindak pidana Kejahatan.
Demikian surat penyataan ini saya buat
dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dipengadilan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar.
Sigli.
23 November 2017
Hormat
saya
MUHAMMAD AJI YUSRIKAR, ST
0 Comments