Surat Permohonan Tidak Pernah di Hukum

Sigli, 23 November 2017

Perihal : Permohonan Tidak Pernah Dihukum

Kepada Yth :

BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI

SIGLI

DI -

S I G L I

Saya yang bertanda tangan dibawah Ini :

Nama                         : MUHAMMAD AJI YUSRIKAR, ST

Tempat/Tgl. Lahir     : Beureunuen, 08 April 1988

Jenis Kelamin          : Laki-Laki

Pekerjaan                  : Wiraswasta

Agama                       : Islam

Pendidikan               : S-1 Teknik Informatika

Alamat                        : Desa Baro Yaman Kecamatan Mutiara

  Kabupaten Pidie

Nomor HP                 : 085322302455

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak Ketua Pengadilan Negeri Sigli agar berkenan mengeluarkan surat keterangan tidak pernah menjadi Tersangka. Terdakwa atau Terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Sigli yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak Pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

Permohonan ini saya perbuat, untuk melengkapi Persyaratan Administrasi Calon Anggota Panwas Kecamatan

Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan bukti-bukti sebagai berikut :

1.    Foto Copy Kartu Tanda Penduduk;

2.    Foto Copy Kartu Keluarga;

3.    Asli Surat pernyataan Tidak Pernah Dihukum ;

4.    Foto Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

5.    Foto Copy Ijazah;

6.    Pas Foto ukuran 4x6 (3 lembar);

Demikianlah permohonan ini pemohon ajukan kepada ketua Pengadilan Negeri Sigli, semoga dapat mengabulkannya dan atas perhatian dan pertimbangan saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya

Pemohon

MUHAMMAD AJI YUSRIKAR, ST

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah Ini :

Nama                         : MUHAMMAD AJI YUSRIKAR, ST

Tempat/Tgl. Lahir     : Beureunuen, 08 April 1988

Jenis Kelamin          : Laki-Laki

Pekerjaan                  : Wiraswasta

Agama                       : Islam

Pendidikan               : S-1 Teknik Informatika

Alamat                        : Desa Baro Yaman Kecamatan Mutiara

  Kabupaten Pidie

Nomor HP                 : 085322302455

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menjadi tersangka terdakwa atau terpidana berdasarkan putusan pengadilan negeri yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana Kejahatan.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dipengadilan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

Sigli. 23 November 2017

Hormat saya

MUHAMMAD AJI YUSRIKAR, ST