Surat Permohonan Tidak Pernah di Hukum




Sigli, 23 November 2017
Perihal : Permohonan Tidak Pernah Dihukum
Kepada Yth :
BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI
SIGLI
DI -
S I G L I

Saya yang bertanda tangan dibawah Ini :
Nama                         : MUHAMMAD AJI YUSRIKAR, ST
Tempat/Tgl. Lahir     : Beureunuen, 08 April 1988
Jenis Kelamin          : Laki-Laki
Pekerjaan                  : Wiraswasta
Agama                       : Islam
Pendidikan               : S-1 Teknik Informatika
Alamat                        : Desa Baro Yaman Kecamatan Mutiara
  Kabupaten Pidie
Nomor HP                 : 085322302455

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak Ketua Pengadilan Negeri Sigli agar berkenan mengeluarkan surat keterangan tidak pernah menjadi Tersangka. Terdakwa atau Terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Sigli yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak Pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

Permohonan ini saya perbuat, untuk melengkapi Persyaratan Administrasi Calon Anggota Panwas Kecamatan

Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan bukti-bukti sebagai berikut :
1.    Foto Copy Kartu Tanda Penduduk;
2.    Foto Copy Kartu Keluarga;
3.    Asli Surat pernyataan Tidak Pernah Dihukum ;
4.    Foto Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
5.    Foto Copy Ijazah;
6.    Pas Foto ukuran 4x6 (3 lembar);

Demikianlah permohonan ini pemohon ajukan kepada ketua Pengadilan Negeri Sigli, semoga dapat mengabulkannya dan atas perhatian dan pertimbangan saya ucapkan terimakasih.



Hormat saya
Pemohon



MUHAMMAD AJI YUSRIKAR, ST





SURAT PERNYATAAN


Saya yang bertanda tangan dibawah Ini :

Nama                         : MUHAMMAD AJI YUSRIKAR, ST
Tempat/Tgl. Lahir     : Beureunuen, 08 April 1988
Jenis Kelamin          : Laki-Laki
Pekerjaan                  : Wiraswasta
Agama                       : Islam
Pendidikan               : S-1 Teknik Informatika
Alamat                        : Desa Baro Yaman Kecamatan Mutiara
  Kabupaten Pidie
Nomor HP                 : 085322302455

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menjadi tersangka terdakwa atau terpidana berdasarkan putusan pengadilan negeri yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana Kejahatan.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dipengadilan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.



Sigli. 23 November 2017
Hormat saya



MUHAMMAD AJI YUSRIKAR, ST

Post a Comment

0 Comments